Dépistage du cancer prostatique : les urologues réhabilitent le PSA

L’Association française d’urologie (AFU) réaffirme, contrairement à la campagne actuellement menée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, l’Institut National du cancer et le Collège de la médecine générale, que le dosage du PSA est un outil fiable et performant, sous certaines conditions, dans le cadre du dépistage du cancer prostatique.

Le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage de PSA n’est actuellement pas recommandé par les autorités sanitaires françaises, même chez les sujets à risque. Avec 9000 décès par an, ce cancer constitue pourtant la 2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme, après le cancer du poumon. En amont des Journées d’onco-urologie médicales (Joum) qui ont lieu le 24 et 25 juin à Dijon, l’Association française d’urologie (AFU) a souhaité faire un point sur ce dépistage, alors qu’il est actuellement remis en cause dans une campagne lancée au printemps dernier sous l’égide de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), de l’Institut National du cancer (INCA) et du Collège de la médecine générale (CMG). Cette campagne affirme ainsi que le dosage de PSA est insuffisamment fiable, entraine un risque de surdiagnostic et de surtraitement, et n’a pas démontré son bénéfice en terme de mortalité.

Les experts de l’AFU réfutent ces trois points. Pour eux, le PSA est un excellent marqueur; "c'est même un des meilleurs marqueurs en cancérologie, tous types de tumeurs confondus", affirme le Pr Thierry Lebret, (Hôpital Foch, Suresnes, 92, secrétaire général de l’AFU). Mais, il faut l’utiliser en considérant sa cinétique et en mettant les résultats en perspective avec le toucher rectal. Or aujourd’hui, 88 % des PSA sont prescrits par un médecin généraliste; la plupart du temps dans le cadre d'un bilan de santé.

Concernant les risques de surdiagnostic et de surtraitement, le Pr Lebret considère que "la remise en cause du dépistage ne tient compte que du PSA et non de l'imagerie. Or celle-ci a fait d'immenses progrès depuis quelques années". En effet, dès qu'un PSA est anormal, les urologues proposent une IRM de diffusion qui permet d’identifier la tumeur mais aussi de déterminer son agressivité et donc de connaitre son risque d’évolution.

Un bénéfice sur la survie

Enfin, les urologues contestent les résultats de l’étude américaine Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial (Plco) qui concluait que le dépistage n'apportait pas de bénéfice en termes de survie. Pour l’AFU, le recrutement des patients a été biaisé par le fait que la moitié de la cohorte avait eu, avant d'entrer dans l'étude, un PSA rassurant. "Il aurait fallu pour que l'étude soit significative, que les patients fussent vierges de tout dépistage préalable", affirme Thierry Lebret. En outre, les données à plus long terme observés dans l’autre importante étude de mortalité (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, Erspc) montrent que plus le temps passe et plus le bénéfice du dépistage est marqué (risque de décès réduit de 37 % à 14 ans). "Les pays qui n’utilisent pas le PSA ont un taux de cancer découvert à l’état métastatique 4 à 8 fois plus important que ceux, qui, comme la France y ont recours !" ajoute le Pr Lebret, qui cite une autre publication récente ayant mis en évidence que le bénéfice du dépistage en termes de réduction de la mortalité pourrait être nettement plus important pour les tumeurs de la prostate que pour les tumeurs mammaires.

L’AFU considère donc que nous disposons actuellement d’outils performants pour proposer le dépistage du cancer de la prostate, et que son bénéfice est important, en particulier sur la qualité de vie. La précocité du diagnostic réduit, en effet, la progression des tumeurs vers des cancers métastatiques qui s’accompagnent d’une dégradation très nette de la qualité de vie. Au contraire, le diagnostic précoce ne conduit pas forcément à un traitement agressif mais souvent à une simple surveillance active (tant que la tumeur demeure indolente). L'AFU se prononce donc clairement en faveur d'un "droit de savoir", pour les patients.

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